Thứ nhất, quan niệm công bằng về sức khỏe được thể hiện dưới góc độ công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Theo hướng tiếp cận này có hai loại: Công bằng theo chiều ngang (horizontal equity) là những người có nhu cầu sức khỏe giống nhau sẽ được chăm sóc như nhau; Công bằng theo chiều dọc (vertical equity) là những người có nhu cầu sức khỏe cao hơn sẽ nhận được nhiều chăm sóc hơn. Do vậy, sự phân bố nguồn lực cho y tế, tiếp cận và sử dụng dịch vụ y tế phải dựa trên nhu cầu chăm sóc sức khỏe chứ không phụ thuộc vào khả năng. Thứ hai, quan niệm công bằng sức khỏe lấy công bằng phúc lợi làm tiêu chí, phúc lợi được coi là giá trị cốt lõi và sự công bằng phải được thể hiện trong sự phân bố phúc lợi. Nếu công bằng trong phân phối nguồn lực mà không mang lại kết quả về công bằng phúc lợi thì sự phân phối nguồn lực đó chẳng có ý nghĩa gì.

Công bằng là một trong những quan điểm và là mục tiêu hàng đầu của hệ thống chăm sóc sức khỏe của Việt Nam. Vấn đề này không chỉ được thể hiện trong các quan điểm của Đảng, chính sách, pháp luật của Nhà nước, mà còn được triển khai rộng rãi thông qua phát triển hệ thống chăm sóc sức khỏe từ Trung ương đến địa phương. Công bằng trong chăm sóc sức khỏe ở Việt Nam có nghĩa là “ai có nhu cầu nhiều thì được chăm sóc nhiều hơn, ai chịu thiệt thòi (về kinh tế, xã hội) phải được quan tâm nhiều hơn(1). Công bằng trong chăm sóc sức khỏe đề cập tới việc ai là người cung cấp và ai là người trả tiền cho các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đó đối với các cộng đồng dân cư có điều kiện kinh tế, văn hóa, xã hội khác nhau, theo những vùng miền khác nhau. Có thể hiểu công bằng trong y tế là mọi người không kể giàu, nghèo và các tầng lớp xã hội khác nhau đều nhận được dịch vụ chăm sóc sức khỏe như nhau theo nhu cầu; những người nghèo hơn, sống ở vùng khó khăn hơn thì nhận được sự hỗ trợ và bao cấp của Nhà nước nhiều hơn(2). Bất cứ một quốc gia nào trên thế giới, mọi ước muốn và nhu cầu về chăm sóc sức khỏe không thể thỏa mãn cho mọi người bởi nhu cầu ngày càng tăng mà nguồn lực thì có hạn. Mỗi quốc gia phải có chính sách thích hợp để khai thác, phân bổ nguồn lực và dịch vụ theo mục tiêu công bằng và hiệu quả, nghĩa là người nghèo, người thiệt thòi trong xã hội cũng được chăm sóc sức khỏe ở mức độ cơ bản, thiết yếu(3).

Quan điểm công bằng trong chăm sóc sức khỏe không có nghĩa là ngang bằng. Nói đến công bằng tức là phải dành ưu tiên cho người nghèo, người có công, cho các đối tượng thiệt thòi(4). Nhằm phấn đấu thực hiện chăm sóc sức khỏe cho mọi người và bảo đảm công bằng trong nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe nhân dân, ngay từ ngày mới giành được độc lập, Nhà nước ta đã chủ trương xây dựng mạng lưới y tế từ trung ương đến địa phương, trong đó, chú trọng xây dựng mạng lưới y tế cơ sở bao gồm y tế huyện, xã, thôn, bản. Y tế cơ sở có vị trí chiến lược rất quan trọng trong hệ thống y tế của nước ta: là đơn vị y tế gần nhất, phát hiện sớm những vấn đề sức khỏe của nhân dân, giải quyết 80% khối lượng phục vụ y tế tại chỗ, là nơi thể hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe rõ nhất. 

Để nâng cao tính công bằng trong công tác chăm sóc sức khỏe, trong những năm gần đây, Đảng và Nhà nước đã có rất nhiều chính sách quan tâm đến chăm sóc sức khỏe người nghèo, nhân dân miền núi, vùng sâu, vùng xa, vùng đồng bào dân tộc thiểu số. Các chính sách, giải pháp để hỗ trợ người nghèo, vùng nghèo chia làm ba nhóm chính: những chính sách và giải pháp nhằm ưu tiên giải quyết các vấn đề sức khỏe nổi cộm của người nghèo, vùng nghèo; những chính sách, giải pháp nhằm tăng cường khả năng tiếp cận của người nghèo đến các dịch vụ y tế công; những chính sách, giải pháp nhằm hỗ trợ tài chính cho người nghèo, vùng nghèo trong khám, chữa bệnh(5).

Ngày 10-01-2013, Thủ tướng Chính phủ đã ký quyết định số 122/QĐ-TTG phê duyệt “Chiến lược quốc gia bảo vệ, chăm sóc và nâng cao sức khỏe nhân dân giai đoạn 2011 - 2020, tầm nhìn đến 2030”, trong đó xác định rõ tăng tỷ lệ chi ngân sách nhà nước hằng năm cho y tế, bảo đảm tốc độ tăng chi cho y tế cao hơn tốc độ tăng chi bình quân chung của ngân sách nhà nước. Dành ít nhất 30% ngân sách y tế của nhà nước cho y tế dự phòng, bảo đảm đủ kinh phí cho hoạt động thường xuyên của trạm y tế xã, phường và phụ cấp cho nhân viên y tế thôn, bản, ấp. Xây dựng cơ chế tài chính thích hợp cho hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu. Ưu tiên ngân sách cho chăm sóc sức khỏe người có công, người nghèo, nông dân, đồng bào dân tộc thiểu số, nhân dân vùng kinh tế - xã hội khó khăn. Phấn đấu đạt ít nhất 10% tổng chi ngân sách nhà nước cho các cơ sở y tế theo kết quả hoạt động và đầu ra.

Trên cơ sở xác định vai trò quan trọng của mạng lưới y tế cơ sở trong việc cung cấp dịch vụ y tế, phục vụ người nghèo, người dân vùng sâu, vùng xa, vùng khó khăn, Đảng và Nhà nước đã có những chính sách, chiến lược củng cố mạng lưới y tế cơ sở, tạo ra những thành tựu to lớn trong cải thiện sức khỏe nhân dân, đặc biệt là người nghèo. Ngày 04-3-1995, Thủ tưởng Chính phủ đã ra Quyết định số 131/QĐ-TTG về việc sử dụng ngân sách nhà nước để trả phụ cấp và lương cho 3 - 5 cán bộ y tế ở mỗi trạm y tế cấp xã và phụ cấp y tế cho thôn, bản. Sau quyết định này, hầu hết các cán bộ y tế xã bỏ việc đã trở lại làm việc. Tiếp theo là chủ trương xây dựng trạm y tế xã ở tất cả các xã, xóa xã trắng về y tế, củng cố hoàn thiện mạng lưới y tế cơ sở, trong đó nhấn mạnh bảo đảm chăm sóc sức khỏe cơ bản với chi phí thấp góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Ngày 11-5-2009, Thủ tướng Chính phủ ban hành Quyết định số 75/2009/QĐ-TTG quy định chế độ phụ cấp đối với nhân viên y tế thôn bản, đáp ứng mong mỏi của các địa phương cũng như các nhân viên y tế thôn, bản về một chế độ phụ cấp, phù hợp với tình hình thực tiễn hiện nay. Đây là chính sách quan trọng về nguồn tài lực nhằm hỗ trợ, động viên đội ngũ nhân viên y tế thôn, bản, góp phần nâng cao chất lượng công tác chăm sóc sức khỏe, hướng tới công bằng, hiệu quả và phát triển.

Bên cạnh đó, Đảng và Nhà nước ta còn có những chính sách nhằm hỗ trợ chi phí cho người nghèo, vùng nghèo. Đây là nhóm giải pháp phong phú với nhiều hình thức khác nhau nhằm hỗ trợ người nghèo có khả năng chi trả khi khám, chữa bệnh. Quyết định số 45/HĐBT ngày 24-4-1989 quy định 10 nhóm đối tượng được miễn giảm viện phí trong đó có: người có công với cách mạng, người tàn tật, trẻ mồ côi, người già yếu không nơi nương tựa, đồng bào dân tộc miền núi, trẻ em dưới 6 tuổi…

Xuất phát từ khía cạnh công bằng trong phân phối kết quả sản xuất, công bằng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe trước hết là bảo đảm cho mọi người dân đều được chăm sóc sức khỏe, bảo đảm cho mọi người dân đều được dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và lâu dài sẽ tiến theo hướng: mọi người có bệnh như nhau sẽ được chăm sóc y tế như nhau. Từ đó, Nhà nước cần có những giải pháp cụ thể nhằm bảo đảm công bằng trong chăm sóc sức khỏe.

Phát triển hệ thống y tế cơ sở và nâng cao chất lượng dịch vụ y tế 

Chỉ có phát triển y tế cơ sở mới tạo ra những điều kiện cho người dân dễ tiếp cận với dịch vụ y tế nhằm đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh; phù hợp với điều kiện sống của người dân và giảm chi phí của người dân cho khám, chữa bệnh. Để phát triển hệ thống y tế cơ sở, cần có những biện pháp đồng bộ phù hợp với từng vùng kinh tế - xã hội và mô hình bệnh tật, đòi hỏi Nhà nước phải tiếp tục tăng đầu tư, đồng thời đẩy mạnh xã hội hóa phát triển nhanh hệ thống y tế công lập và ngoài công lập; hoàn chỉnh mô hình tổ chức và củng cố mạng lưới y tế cơ sở; phát triển nhanh y tế dự phòng, không để xảy ra dịch bệnh lớn, tiếp tục kiềm chế và giảm lây nhiễm HIV… Nâng cao năng lực của trạm y tế xã, hoàn thành xây dựng bệnh viện tuyến huyện, nâng cấp bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến Trung ương, nhằm bảo đảm cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao.

Đổi mới cơ chế hoạt động, nhất là cơ chế tài chính

Sẽ không có sự tiếp cận với chăm sóc y tế nếu không có một cơ chế bảo đảm nguồn tài chính. Rõ ràng là khả năng tài chính để đầu tư vào lĩnh vực dịch vụ y tế đóng vai trò quyết định để bảo đảm mức chất lượng trong chăm sóc y tế. Nhưng mức đầu tư này không thể bảo đảm được một tình trạng sức khỏe tốt cho toàn bộ người dân. Một hệ thống y tế trong đó người dân phải trực tiếp trả một phần lớn trong chi phí khám, chữa bệnh sẽ hạn chế việc tiếp cận với các loại hình dịch vụ y tế và loại ra ngoài những thành viên nghèo nhất của xã hội. Một hệ thống y tế cần phải nhắm tới việc bảo đảm cả công bằng dọc và công bằng ngang thông qua việc ứng xử như nhau với tất cả những người có cùng nhu cầu y tế. Như vậy, hệ thống y tế không những phải quan tâm đến việc người khỏe “hỗ trợ” cho người bệnh thông qua một cơ chế trả trước chi phí, mà còn phải quan tâm đến gánh nặng tài chính được chia sẻ công bằng giữa những người nghèo nhất và những người giàu nhất. Có thể nói đó là mục tiêu bắt buộc phải chi những khoản chi công vì lợi ích người nghèo.

Đổi mới và hoàn thiện các chính sách bảo hiểm y tế, khám, chữa bệnh và viện phí phù hợp, có lộ trình thực hiện bảo hiểm y tế toàn dân

Dịch vụ y tế là một trong những loại hình hình dịch vụ cơ bản nhất của hệ thống an sinh xã hội. Nếu như người ta vừa nghèo, vừa ốm đau bệnh tật, sự nghèo khổ có thể nhanh chóng chuyển thành sự khốn khó. Tính trạng trên có thể trầm trọng hơn nếu không tiếp cận được các dịch vụ y tế hoặc nếu có thì cũng mang tính hình thức, vì hạn chế về mặt phương tiện, quá tải hoặc chất lượng kém. Thu nhập thấp thường đi kèm với một tình trạng sức khỏe yếu và cùng với dịch vụ y tế không thể tiếp cận hoặc hoạt động kém hiệu quả. Tài chính công bằng cho một hệ thống y tế là dịch vụ trong đó mỗi người trả tiền dịch vụ y tế tùy thuộc theo phương tiện tài chính của mình chứ không phụ thuộc theo nhu cầu của mình. Như vậy, những rủi ro tài chính mà mọi người đương đầu do chi phí cao của hệ thống dịch vụ sẽ được phân bổ tùy theo khả năng chi trả chứ không theo rủi ro của bệnh tật. Như vậy, phương cách tốt nhất để bảo đảm tính công bằng về tài chính là ưu tiên cho việc trả trước chi phí, thay cho việc trả chi phí trực tiếp. 

Cần phải mở rộng bảo hiểm y tế toàn dân, vì nếu chỉ tiết kiệm thì khi bị rủi ro, người bệnh sẽ không có điều kiện tiếp cận được các dịch vụ y tế. Trái lại người có sức khỏe tốt, rủi ro bệnh tật thấp, có thể bắt buộc phải tham gia cơ chế trả trước thông qua đóng bảo hiểm tiết kiệm chữa bệnh trong một thời gian dài trước khi có nhu cầu được chăm sóc y tế. Cơ chế tài chính hỗn hợp, giữa những người trẻ, những người không bệnh tật và bên kia là người bệnh và người già cho phép chia sẻ tốt hơn các rủi ro tài chính giữa những nhóm xã hội khác nhau. Việc cùng đóng góp bảo hiểm chính là đóng góp nguồn lực với cơ chế trả trước chi phí - được coi là bước tiến có ý nghĩa hướng tới sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe. 

Triển khai dịch vụ khám, chữa bệnh phải đáp ứng được mục tiêu công bằng của hệ thống y tế

Đây là trách nhiệm của những nhà cung cấp dịch vụ y tế. Nhưng để thực sự có thể đóng vai trò một cách có hiệu quả, những nhà cung cấp dịch vụ phải có những phương tiện và cơ chế tổ chức đầy đủ cũng như các biện pháp khuyến khích phù hợp. Về điểm này, chính quyền phải thực thi trách nhiệm quan trọng để định ra những quy định bảo đảm chất lượng và bảo đảm các dịch vụ cung cấp được phân bổ một cách công bằng trên cả nước nhằm cho phép những người dân, dù họ sống ở đâu, cũng có thể tiếp cận được với toàn bộ hệ thống dịch vụ.

Chiến lược sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế đòi hỏi thường xuyên tìm kiếm những dịch vụ y tế sẵn có tốt nhất, cũng như các nhà cung cấp dịch vụ tốt nhất. Cơ quan quản lý chung cho cả hệ thống phải đóng một vai trò quan trọng nhằm định ra mục tiêu của hệ thống và bảo đảm chất lượng dịch vụ mang lại cho người bệnh thông qua một số quy định y tế. Cơ quan trên cũng có trách nhiệm trong việc xác định đối tượng mà cộng đồng có thể chấp nhận cung cấp tài chính để đáp ứng mục tiêu công bằng trong chăm sóc sức khỏe.

Như vậy, ở Việt Nam, công bằng trong chăm sóc sức khỏe tức là tập trung vào giải quyết các vấn đề liên quan đến: tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế; chất lượng dịch vụ y tế và đóng góp hoặc chi trả dịch vụ y tế. Chỉ khi tập trung giải quyết các vấn đề trên một cách đồng bộ thì mới giải quyết một cách triệt để đem lại công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Đó là mục tiêu định hướng xã hội chủ nghĩa ở nước ta hiện nay “Nhà nước phải có trách nhiệm chính trị đối với công tác chăm sóc sức khỏe cho mọi công dân của mình, không phân biệt nam, nữ, giàu nghèo, dân tộc, lứa tuổi, vùng miền trên đất nước. Nền tảng của trách nhiệm đó là chủ nghĩa nhân đạo, là triết lý công bằng xã hội”(6)./.
-----------------------------------------------------------
(1) Đàm Viết Cương: Tiến tới thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân: Vấn đề và giải pháp, Nxb. Chính trị quốc gia, Hà Nội, 2005, tr32

(2) Bộ Y tế: Chỉ số theo dõi, đánh giá công bằng và hiệu quả trong y tế, Bộ Y tế, tr 6 - 9

(3) Bộ Y tế:Chăm sóc sức khỏe cho người nghèo ở Việt Nam, Nxb Y học, tr11, 22 - 23

(4) Chương trình hợp tác Việt Nam - Thụy điển: Định hướng chính sách tài chính y tế tổng thể tại Việt Nam, Nxb Y học, tr 13. Chăm sóc sức khỏe nhân dân theo định hướng công bằng và hiệu quả, Nxb Y học, 2001, tr 32 - 40

(5) Bộ Y tế: Dự án thành phần chính sách y tế: Các giải pháp tài chính y tế cho người nghèo, Nxb Y học, Hà Nội, tr.12 - 13

(6) Đảng Cộng sản Việt Nam: Văn kiện Đại hội Đại biểu toàn quốc lấn thứ XI, Nxb Chính trị Quốc gia, Hà Nội, 2011, tr 128 - 129